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Pathologie Générale
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Pathologie
générale
Enseignement thématique
Biopathologie tissulaire
CoPath
CuLèy /yaitfik ilw
Collège Français des Pathologistes
Coordonné par
Jean-François Emile
Emmanuelle Leteurtre
Serge Guyétant
2 e édition
Pathologie générale
Enseignement thématique
Biopathologie tissulaire
Chez le même éditeur
Atlas d'anatomie humaine, par F. Netter. 2011, 5 e édition.
Dictionnaire médical, par J. Quevauvilliers. 2009, 6 e édition.
Gray’s Anatomie pour les étudiants, par R.L. Drake et coll. 2010, 2 e édition.
Les bases de l'immunologie fondamentale et clinique, par A.K. Abbas, A.H. Lichtman. 2008, 3 e édition.
Lexique médical anglais-français/français-anglais, par D. Duizabo. 2009, 8 e édition.
Sémiologie clinique, par J. Bariéty, L. Capron, G. Grateau. 2009, 8 e édition.
Les cours de L2-L3 Médecine
Pathologie générale
Enseignement thématique
Biopathologie tissulaire
Collège Français des Pathologistes
CoPath
Coordonné par :
Jean-François Émile
Praticien hospitalier, service anatomie pathologique, hôpital universitaire Ambroise-Paré, Boulogne
Professeur des universités, faculté de médecine, université de Versailles
Emmanuelle Leteurtre
Praticien hospitalier, pôle de pathologie, anatomie et cytologie pathologiques, CHRU de Lille
Professeur des universités, faculté de médecine, université de Lille II
Serge Guyétant
Praticien hospitalier, service d'anatomie et cytologie pathologiques, CHRU de Tours
Professeur des universités, faculté de médecine, université François-Rabelais de Tours
2 e édition
ELSEVIER
MASSON
DANGER '
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE J
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulière-
ment dans le domaine universitaire, le développement massif du «photo-copillage». Cette pratique qui s'est
généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des oeuvres nouvelles et de les faire éditer
correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de
poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français
d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Les figures, schémas (s) et tableaux (t) indiqués ci-après sont extraits, avec l'aimable authorisation de l'éditeur de l'ouvrage Robbins basic
Pathology, 8 th édition, by V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell (ISBN 978-1-4160-2973-1) : 3-1 (s), 4-1, 4-1 (t), 4-2, 4-2 (t), 4-5,
4-10, 4-11, 4-16, 4-19, 4-21, 4-22, 4-25, 4-27, 4-29, 4-30, 4-31, 4-32, 5-1 (t), 6-1 (t), 6-2 (t), 7-2, 8-1, 9-5, 9-7,10-8,11-4 A, 11-16,11-17,11-18.
Copyright © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Ail rights reserved.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage,
faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions stricte¬
ment réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par
le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la
propriété intellectuelle).
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ISBN : 978-2-294-71517-4
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Avant propos
Les prérequis nécessaires à une bonne appropriation des
connaissances de ce livre, sont du niveau L1-L2 des études
de médecine et notamment :
- Connaissances de l'histologie et l'anatomie des organes et
des viscères humains;
- Connaissances en biologie cellulaire, biologie moléculaire,
physiologie, immunologie, hématologie et microbiologie.
Ce livre est notamment destiné aux étudiants de L2-L3 (UE
de biopathologie tissulaire).
V
This page intentionally left blank
Préface à la 2 e édition
L'enseignement de la pathologie générale est un élément
majeur de la compréhension des processus pathologiques.
Son intégration à l’unité d'enseignement de «biopatholo¬
gie» du 1 er cycle des études médicales justifiait une réédi¬
tion du manuel élaboré sous l'égide du Collège national des
pathologistes, ouvrage collectif auquel de nombreux ensei¬
gnants de la discipline participent. La première édition a été
revue, en tenant compte du volume considérable de savoirs
qui doivent être acquis à ce stade des études médicales.
L'organisation générale du livre est la même que celle de
la 1 re édition, mais chaque chapitre a été révisé et actualisé,
en supprimant les notions non indispensables à ce niveau
d'études. Les prérequis indispensables à la bonne compré¬
hension du texte sont indiqués au début de l'ouvrage. Tous
les chapitres sont précédés d'un paragraphe qui indique aux
étudiants les objectifs pédagogiques, et se terminent par un
résumé des notions essentielles. Les QCM qui figurent en
fin de chapitre aident l'étudiant à évaluer ses connaissances.
Les illustrations, déjà abondantes dans la 1 ère édition, ont été
encore améliorées; elles aident grandement à la compré¬
hension des concepts présentés dans ce traité, fruit d'une
discipline qui reste morphologique, tout en s'enrichissant de
notions moléculaires quelle intègre parfaitement.
Possédant grâce à ce traité les données indispensables de
pathologie générale, les étudiants pourront intégrer dans la
suite de leurs études les éléments de pathologie « spéciale »,
ou pathologie d'organe, dont la maîtrise est un élément
important de succès aux épreuves classantes nationales.
Le traité d'anatomie pathologique aux ECN, rédigé lui aussi
sous l'égide du Collège français des pathologistes, leur per¬
mettra de compléter leur formation.
Professeur Jean-François Fléjou
Professeur Jean-Paul Saint-André
vil
This page intentionally left blank
Préface à la 1 re édition
La pathologie générale a pour objet l'étude des processus
pathologiques. Ce concept ouvert intègre, à partir de l'étude
morphologique des maladies, leurs bases physiopatho¬
logiques, cliniques et biologiques.
Cette connaissance synthétique de la pathologie permet
une meilleure approche et prise en charge de la pathologie
d'organe.
Ce manuel de pathologie générale élaboré sous l'égide
du Collège Universitaire Français des Pathologistes est un
document destiné aux étudiants en médecine, mais aussi à
ceux des filières dentaire et vétérinaire.
Il répondra aux praticiens de toutes spécialités à la recherche
d'une compréhension des mécanismes lésionnels et de
leurs fondements morphologiques.
Cet ouvrage est le fruit d'un travail collectif associant de
nombreux auteurs qui expriment, à partir de leur expé¬
rience pédagogique et de praticien, dans un esprit de cohé¬
rence, l'enseignement de la pathologie générale dispensé
dans les différentes facultés françaises.
La pathologie générale est traitée en onze chapitres équi¬
librés selon leur importance. Leur présentation est didac¬
tique, exposant de façon claire la sémiologie morphologique
et les processus lésionnels enrichis des données récentes de
la biologie. Un couplage adapté du texte et de l'image offre
une présentation très agréable sur le mode des nouveaux
supports de l'information. Un remarquable travail de coor¬
dination contribue à l’unité de l'ouvrage.
Quetousceuxquiontparticipésoientremerciésdemettreàla
disposition du plus grand nombre un document d'ensei¬
gnement de référence et un trait d'union inter disciplinaire.
Professeur Bernard Gosselin
IX
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Les auteurs
Ce livre a été rédigé sous l'égide du Collège Français des
Pathologistes (Co Path) et coordonné par les profes¬
seurs Jean-François Émile, Emmanuelle Leteurtre et Serge
Guyétant.
La révision de la 2 e édition a été réalisée par Jean-
François Émile, Emmanuelle Leteurtre et Serge
Guyétant.
La 1 re édition de cet ouvrage a été coordonnée par
Jean-François Émile, Emmanuelle Leteurtre et Serge
Guyétant.
Rédacteurs de la V e édition
Homa Adle-Biassette, Université de Paris VII
François-Patrick Châtelet, Université de Paris VI
Valérie Costes, Université de Montpellier I
Claire Danel, Université de Paris V
Pierre Dechelotte, Université de Clermont-Ferrand
Anne-Lise Delezoide, Université de Paris VII
Jean-François Émile, Université de Versailles Saint-Quentin-
en-Yvelines
Aurélie Fabre, Université Paris Diderot
Serge Guyétant, Université de Tours
Dominique Hénin, Université de Paris VII
Paul Hofman, Université de Nice Sophia Antipolis
Anne Lavergne-Slove, Université de Paris VII
Jean-François Mosnier, Université de Nantes
Frédérique Penault-Llorca, Université de Clermont-Ferrand
Marie-Christine Rousselet, Université d’Angers
Jean-Michel Vignaud, Université de Nancy I
Relecteurs et contributeurs
de la V e édition
Nicole Brousse, Université de Paris V
Patrick Bruneval, Université de Paris V
Valérie Costes, Université de Montpellier I
Claire Danel, Université de Paris V
Gonzague De Pinieux, Université de Tours
Louise Devisme, Université de Lille II
Mojgan Devouassoux-Shisheboran, Université de Lyon I
Michel Durigon, Université de Versailles Saint-Quentin-
en-Yvelines
Jean-François Émile, Université de Versailles Saint-Quentin-
en-Yvelines
Bernard Gosselin, Université de Lille II
Catherine Guettier, Université de Paris XI
Serge Guyétant, Université de Tours
Patrice Josset, Université de Paris VI
François Labrousse, Université de Limoges
Anne Lavergne-Slove, Université de Paris VII
Emmanuelle Leteurtre, Université de Lille II
Jean-François Mosnier, Université de Nantes
Michel Pluot, Université de Reims-Champagne Ardenne
Marie-Christine Rousselet, Université d’Angers
Mathilde Sibony, Université de Paris VI
Annick Vieillefond, Université de Paris V
Jean-Michel Vignaud, Université de Nancy I
XI
Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à cet ouvrage.
Ils sont indiqués dans le texte par la mention «Pour en
savoir plus» accompagnée du picto [^. Ils proposent des
textes et illustrations supplémentaires.
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XII
Table des matières
1 Moyens et objectifs de l'anatomie
pathologique en médecine. 1
Historique. 2
Place de l'anatomie pathologique en médecine .... 2
Démarche diagnostique. 2
Différents types de prélèvements. 3
Techniques d'étude morphologique
des prélèvements cellulaires et tissulaires. 4
Techniques particulières. 9
Résultats : le compte-rendu
anatomopathologique. 14
Déontologie et aspects législatifs. 14
Place de l'anatomopathologie dans la prise
en charge pluridisciplinaire du patient. 14
Assurance qualité. 15
Place de l’anatomie pathologique
dans la recherche. 15
Cryopréservation des tissus. 15
Techniques d'analyse en recherche. 15
Épidémiologie, les registres. 16
2 Lésions élémentaires des cellules,
tissus et organes. 21
Adaptation cellulaire et tissulaire. 23
Atrophie (hypotrophie). 23
Hypertrophie. 23
Aplasie et hypoplasie. 23
Hyperplasie. 24
Métaplasie. 24
Dystrophie. 25
Mort cellulaire et tissulaire. 25
Dégénérescence cellulaire. 25
Nécrose cellulaire. 26
Apoptose. 29
Accumulation de pigments et de substances. 30
Stéatose hépatocytaire. 31
Cholestase. 32
Calcifications. 32
Hémosidérose. 34
Maladies de surcharge lysosomiale. 35
Pathologie des substances intercellulaires. 36
Amylose. 36
Lésions liées au vieillissement. 38
Vieillissement cellulaire. 38
Aspects morphologiques
du vieillissement des organes. 38
3 La réaction inflammatoire. Les inflammations_ 43
Généralités. 44
Définition. 44
Étiologies. 44
Acteurs et déroulement de la réaction
inflammatoire. 44
Notions d'inflammation aiguë
et d'inflammation chronique. 45
Rôle de l'examen anatomopathologique
au cours d'une réaction inflammatoire. 45
Déroulement général des différentes étapes
de la réaction inflammatoire. 45
Réaction vasculo-exsudative. 45
Réaction cellulaire. 46
Détersion. 48
Réparation et cicatrisation. 48
Variétés morphologiques
des inflammations aiguës et chroniques. 49
Fibroses. 54
Définition. 54
Circonstances étiologiques des fibroses. 55
Morphologie macroscopique
et microscopique des fibroses. 56
Réactions inflammatoires à corps étrangers. 58
Définitions. 58
Absence de réaction inflammatoire
ou réaction inflammatoire mineure. 58
Inflammation résorptive pure :
les granulomes macrophagiques. 58
Réactions inflammatoires à corps
étranger mettant en jeu les mécanismes
d'hypersensibilité. 62
Inflammations granulomateuses. 62
Définitions et introduction. 62
Signification de l'inflammation
granulomateuse. 63
Macrophages et inflammations granulomateuses.... 63
XIII
Table des matières
Différentes formes étiologiques
de l'inflammation granulomateuse. 64
Inflammation liée aux infections virales. 70
Rappel sur le cycle viral. 70
Mécanismes de défense contre
les affections virales. 71
Lésions directes dues aux virus. 71
Lésions indirectes. 72
Effets oncogéniques. 72
Mise en évidence d'une inflammation
virale et évaluation de son retentissement
tissulaire. 72
Exemples d'inflammations virales. 73
Inflammations d’origine parasitaire et mycotique. 77
Inflammation d'origine parasitaire. 77
Inflammation d'origine mycotique. 78
Pathologies auto-immunes. 79
Place de l'anatomie pathologique. 79
Aspect des lésions. 79
Pathologies des greffes et transplantation
de cellules, tissus et organes. 80
Rejet de greffe hyperaigu-vasculaire. 80
Rejet de greffe aigu et cellulaire. 80
Rejet de greffe chronique. 81
Réaction du greffon contre l'hôte (GVH). 81
4 Pathologie vasculaire
et troubles circulatoires. 85
Stase sanguine/pathologie hémodynamique. 86
Œdème. 86
Congestion. 87
Hémorragie. 89
État de choc. 89
Thrombose et maladie thrombo-embolique. 90
Thrombose. 90
Embolie. 93
Ischémie, infarctus, infarcissement
hémorragique. 95
Ischémie. 95
Infarctus. 95
Infarcissement hémorragique. 97
Athérosclérose. 98
Épidémiologie. 98
Formes topographiques. 98
Formes anatomopathologiques. 99
Formes anatomocliniques. 103
Histogenèse. 103
Conclusion. 105
Autres lésions histologiques artérielles. 105
Vascularites. 105
Classification des vascularites. 105
Vascularites intéressant les vaisseaux
de gros calibre. 105
Vascularites intéressant les vaisseaux
de moyen calibre. 106
Vascularites intéressant les vaisseaux
de petit calibre. 107
Conclusion. 110
5 Pathologie du développement :
malformations congénitales.113
Généralités. 114
Définitions. 114
Date de survenue des malformations. 115
Relations entre apoptose et développement. 115
Causes des malformations. 115
Causes intrinsèques (constitutionnelles). 115
Causes extrinsèques. 116
Malformations de causes inconnues
ou multifactorielles. 119
Étude analytique des malformations. 119
Dysembryoplasies. 119
Tératomes. 121
Grandes malformations externes. 121
Malformations d'organes. 122
6 Pathologies liées à l'environnement.127
Introduction. 128
Lésions secondaires à la pollution atmosphérique.. 128
Pneumopathies aiguës. 128
Pneumopathies d'hypersensibilité. 130
Pneumoconioses professionnelles
minérales. 131
Tumeurs malignes. 135
Lésions liées au tabagisme. 136
Pollution et maladies cardiovasculaires. 139
Lésions secondaires aux agents physiques. 139
Lésions induites par les radiations. 139
Lésions barométriques. 140
Lésions secondaires aux variations
de la température. 141
Lésions secondaires à des forces mécaniques_ 142
Lésions secondaires aux agents chimiques. 142
Pathologie iatrogène et médicamenteuse. 142
Conclusion. 143
7 Généralités sur les tumeurs.147
Définition d’une tumeur. 148
Caractères d'une tumeur. 148
Composition d’une tumeur. 149
Types histologiques des tumeurs. 149
Différenciation tumorale. 149
Tumeurs bénignes et malignes. 150
Tumeurs bénignes. 150
Tumeurs malignes. 150
Limites de la distinction bénin/malin. 151
Nomenclature des tumeurs. 151
Évaluation du pronostic des cancers. 153
Grade. 153
Stade. 153
Marqueurs pronostiques. 154
XIV
Table des matières
Méthodes diagnostiques des tumeurs. 154
Diagnostic morphologique. 154
Pathologie moléculaire. 155
Stratégie diagnostique. 156
8 Cellule cancéreuse et tissu cancéreux.159
Bases moléculaires du cancer. 160
Différents agents de l'environnement
conduisent au développement d'un cancer. 161
Les trois familles de gènes impliquées
dans la cancérogenèse. 161
Contrôle de l'expression et/ou de l'activation .... 162
Facteurs favorisant l'activation. 163
Progression tumorale et cycle cellulaire. 164
Progression tumorale et apoptose. 164
Progression tumorale et immortalité :
la cellule cancéreuse a une
prolifération illimitée. 164
Modifications fonctionnelles
et morphologiques. 165
Fiche signalétique de la cellule cancéreuse. 165
Modifications du noyau. 165
Modifications du cytoplasme. 166
Membrane. 167
Stroma tumoral. 167
Variations quantitatives. 168
Variations qualitatives. 168
Cancer et angiogenèse. 168
Vascularisation en périphérie des tumeurs. 169
Vascularisation au centre des tumeurs. 169
Immunité anti-tumorale. 169
Effecteurs de la réponse immune
anti-tumorale. 169
Échappement des tumeurs
à la réponse immune. 170
Stratégies thérapeutiques immunologiques. 170
9 Histoire naturelle du cancer.171
États précancéreux et phase initiale du cancer. 172
Conditions et lésions précancéreuses,
notion de dysplasie. 172
Carcinome in situ (CIS). 173
Phase locale du cancer : l’invasion. 174
Aspects fondamentaux. 174
Aspects pratiques/conséquences
loco-régionales. 175
Phase générale du cancer : la métastase. 176
Définitions. 176
Différentes étapes de la dissémination
métastatique. 176
Mécanismes moléculaires impliqués
dans ces différentes étapes. 177
Mécanismes de sélection cellulaire. 178
Différentes voies de migration. 179
Aspect microscopique des métastases. 181
10 Tumeurs épithéliales.185
Tumeurs malpighiennes. 186
Tumeurs bénignes malpighiennes. 186
Carcinomes des revêtements malpighiens
(peau et muqueuses). 187
Tumeurs glandulaires. 191
Tumeurs des organes creux. 192
Tumeurs des parenchymes glandulaires
exocrines. 196
Tumeurs des glandes endocrines. 198
Tumeurs urothéliales. 198
Tumeurs neuroendocrines. 200
Tumeurs neuroendocrines bien différenciées_ 200
Tumeurs neuroendocrines peu différenciées. 201
Carcinomes indifférenciés. 201
11 Tumeurs non épithéliales.205
Hémopathies malignes. 206
Hémopathies myéloïdes. 206
Hémopathies lymphoïdes. 206
Proliférations histiocytaires. 209
Proliférations mastocytaires : mastocytoses. 209
Tumeurs mélanocytaires. 210
Tumeurs bénignes : nævus nævocellulaires. 210
Tumeurs mélanocytaires malignes :
mélanomes. 210
Tumeurs conjonctives. 211
Tumeurs des tissus fibreux (fibroblastiques
ou myofibroblastiques). 212
Tumeurs adipeuses. 213
Tumeurs musculaires. 214
Tumeurs vasculaires. 214
Angiosarcomes. 214
Tumeurs de différenciation incertaine. 216
Tumeurs du squelette. 216
Tumeurs mésothéliales. 218
Tumeurs stromales digestives. 218
Tumeurs des systèmes nerveux central
et périphérique. 219
Tumeurs nerveuses périphériques. 219
Neuroblastomes périphériques. 219
Tumeurs neuroectodermiques
périphériques. 219
Tumeurs cérébrales primitives. 219
Tumeurs germinales. 220
Notions générales. 220
Pratique clinique. 221
Classification histopathologique. 221
Tumeurs de blastème. 223
Rétinoblastome. 224
Néphroblastome. 224
Tumeurs du blastème nerveux. 224
12 Corrigé des entraînements.227
Entraînement 1. 228
Entraînement 2. 228
Entraînement 3. 228
Entraînement 4. 229
XV
Table des matières
Entraînement 5. 229
Entraînement 6. 229
Entraînement 7, 8 et 9. 229
Entraînement 10. 230
Entraînement 11 . 230
Index. 231
XVI
Liste des abréviations
ACE
Antigène carcino-embryonnaire
AFAQAP
Association française d'assurance qualité en anatomie et cytologie pathologiques
AHA
American heart association
ANCA
Antimeutrophil cytoplasmic antibodies
BPCO
Broncho-pneumopathie chronique obstructive
CBP
Cancer broncho-pulmonaire
CIS
Carcinome in situ
CISH
Chromogenic in situ hybridization
CIVD
Coagulation intravasculaire disséminée
CMH
Complexe majeur d'histocompatibilité
DAD
Dommage alvéolaire diffus
EBV
Epstein-Barr virus
EGFR
Epiderma! growth factor receptor
FGFb
Facteur de croissance fibroblastique basique
FISH
Fluorescence in situ hybridization
FNCLCC
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
GIST
Castro intestinal stromal tumor
GVH
Graft versus host
H ES
Hématoxyline-éosine-safran
HPV
Papillomavirus humains
HTAP
Hypertension artérielle pulmonaire
HTLV
Human T-cell leukemia virus
IKDC
Interferon gamma producing killer dendritic cells
LAM
Leucémie aiguë myéloblastique
LLC
Leucémie lymphoïde chronique
LM
Lentigo melanoma
LMC
Leucémie myéloïde chronique
LNH
Lymphomes non hodgkiniens
MALT
A/l ucosal associated lymphoid tissue
MEC
Matrice extra-cellulaire
MMP
Métalloprotéases matricielles
NCAM
Neural cell adhesion molécule
OAP
Œdème aigu pulmonaire
PAM
Polyangéite microscopique
PAN
Périartérite noueuse
PCR
Polymerase chain reaction
PDGF
Platelet derived growth factor
PNET
Peripheral neuroectodermal tumor
XVII
Liste des abréviations
PSA
SELDI'TOF
SNC
SSM
TMM
TNF
TP
TRAIL
TTF'1
VEGF
Antigène prostatique spécifique
Surface enhanced laser desorption/ionization time offlight
Système nerveux central
Superficial spreading melanoma
Tumeur mésenchymateuse maligne
Tumor necrosis factor
Phosphorylase de la thymidine
Tumor necrosis factor receptor related apoptosis inducing ligand
Thyroid transcription factor^
Facteur de croissance endothélial vasculaire
XVIII
Moyens et objectifs de
l'anatomie pathologique
en médecine
PLAN DU CHAPITRE
Historique
Place de l'anatomie pathologique en médecine
Place de l'anatomie pathologique dans la recherche
2
2
15
Pathologie générale
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Pathologie générale
^Objectifs
■ Savoir préciser la place de l'anatomie patholo¬
gique dans la démarche médicale.
■ Connaître et savoir donner des exemples des
différents types de prélèvements cytologiques.
■ Connaître et savoir donner des exemples des
différents types de prélèvements tissulaires.
■ Connaître les différentes étapes techniques qui
vont permettre l'analyse microscopique d'un pré¬
lèvement cellulaire.
■ Connaître les différentes étapes techniques qui
vont permettre l'analyse microscopique d'un pré¬
lèvement tissulaire.
■ Connaître les principes de la fixation cellulaire/
tissulaire.
■ Connaître les principes (apports et limites) d'un
examen cytopathologique.
■ Connaître les principes (apports et limites) d'un
examen extemporané.
Historique
Malgré des progrès isolés et significatifs depuis la Renaissance,
la médecine restait au xvm e siècle en France ainsi que dans
de nombreux autres pays européens, tributaire de croyances
périmées et de systèmes sociaux peu propices au progrès
des connaissances médicales. La médecine, jadis réservée
aux clercs, continuait à être enseignée à l'université alors que
la chirurgie en avait été écartée pendant des siècles par une
faculté de médecine intransigeante.
En 1 799, publication du Traité des membranes par Bichat
Ce traité qui constitua l'ouvrage fondamental de l'ana¬
tomopathologie initia une nouvelle façon de voir l'ana¬
tomie. En effet, à côté d'une vision montrant des organes
voisins les uns des autres, il proposait une conception de
l'homme constitué d'enveloppes successives autour des
différents organes. Ce modèle se révéla étonnamment
utile et permit de prédire de façon satisfaisante l'évolution
d'un certain nombre de maladies, telles que des patholo¬
gies couramment observées à l'époque, comme la tuber¬
culose. On observait alors très fréquemment des lésions
des séreuses pleurales, péritonéales et péricardiques.
En 1819, publication du Traité de l'auscultation
médiate par Laennec .
Il s'agissait d'une auscultation au moyen d'un cylindre,
précurseur du stéthoscope.
Ces nouvelles méthodes donnèrent des résultats objectifs et
fiables pour l'examen des organes internes. Cet ouvrage consa¬
2
cré en principe à la présentation et à la promotion de ce nou¬
vel outil diagnostique comportait une partie très importante
dédiée à l'examen post-mortem et à la pathologie macrosco¬
pique des tissus. Le lien entre l'auscultation et la percussion
d'une part et les autopsies d'autre part était très étroit. En effet,
ces nouvelles méthodes d'examen ne trouvaient leur valeur
que dans une corrélation étroite avec les autopsies. Tout ceci
aboutit vers les années 1830 à la constitution d'un ensemble
de connaissances qui se trouva alors brutalement confronté à
un nouvel instrument : le microscope. L'histoire de l'anatomie
pathologique est exposée au musée Dupuytren (Paris).
Place de l'anatomie
pathologique en médecine
Démarche diagnostique
L'anatomie pathologique (ou pathologie) est une discipline
médicale qui étudie les lésions provoquées par les maladies,
ou associées à celles-ci, sur les organes, tissus ou cellules,
en utilisant des techniques principalement fondées sur la
morphologie macroscopique et microscopique.
Les lésions sont des altérations morphologiques des
organes, décelables par tout moyen d’observation.
Celles-ci sont des signes de maladies, au même titre
que les symptômes cliniques. Elles peuvent être le
résultat de l’agression qui a déclenché la maladie, ou
celui des réactions apparues au cours du déroulement
du processus morbide. La lésion élémentaire corres¬
pond à l’altération morphologique d'une structure
analysée isolément. L’association de différentes lésions
élémentaires constitue un ensemble lésionnel.
Il n'y a pas forcément de corrélation étroite entre l'importance
d'une lésion et son expression clinique ou biologique. Les causes
des lésions sont variées : anomalies génétiques constitution¬
nelles ou acquises, agents infectieux (bactéries, virus, parasites,
champignons, prions), agents chimiques (toxiques, caustiques,
médicaments), agents physiques (agression thermique, radia¬
tions, modifications de pression atmosphérique, traumatismes),
déséquilibres circulatoires, nutritionnels ou hormonaux,
troubles immunitaires innés ou acquis et sénescence.
La démarche de l'anatomie pathologique est fondée
sur une analyse sémiologique qui compare les tissus nor¬
maux et les tissus pathologiques . Les lésions sont confron¬
tées aux données cliniques, biologiques et d'imagerie :
c'est la corrélation anatomoclinique qui est indispen¬
sable pour permettre une interprétation synthétique qui
aboutit à un diagnostic (certain, probable ou incertain).
1. Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en médecine
Buts de l'anatomie pathologique
dans la pratique médicale
Le rôle de l'anatomocytopathologie est de contribuer à :
• élaborer le diagnostic par la démarche anatomoclinique :
les lésions sont analysées et décrites dans un compte-rendu,
puis l'anatomopathologiste doit intégrer l'ensemble des
faits morphologiques et des renseignements cliniques pour,
en conclusion du compte-rendu, affirmer un diagnostic ou
proposer une hypothèse diagnostique;
• préciser le pronostic en apportant des éléments utiles, en
particulier dans le domaine de la pathologie tumorale;
• évaluer l'effet des thérapeutiques : les examens anatomo-
cytopathologiques sont renouvelés au cours d'un traite¬
ment afin de juger de la disparition, de la persistance ou de
l'aggravation des lésions.
de quelques millimètres à quelques centimètres de long
(figure 1.1). Les ponctions sont effectuées «à l'aveugle»
lorsque l'ensemble de l'organe est malade, ou sous repérage
(échographie, scanner) lorsque la ponction doit être dirigée
sur une lésion focale visible en imagerie;
• par biopsie chirurgicale après anesthésie locale ou géné¬
rale et sous contrôle de la vue : biopsie partielle, ou biopsie
exérèse enlevant la totalité de la lésion;
• au cours d'une endoscopie (pince montée sur l'endos¬
cope) : fragments de 0,5 mm à 2 mm (figure 1.2).
La valeur des biopsies repose sur :
1. leur taille (ex : pour la recherche d'une artérite de Horton
où les lésions sont segmentaires, une biopsie d'artère tem¬
porale représentative doit mesurer au moins 1,5 cm);
2 . leur nombre : plus elles sont nombreuses, plus on a de
chance de trouver du tissu tumoral, de rendre compte
Différents types de prélèvements
Prélèvements cytologiques
Les cellules isolées, ou les petits amas cellulaires, peuvent
être obtenus de diverses façons :
• recueil des liquides spontanément émis (urine, expecto¬
ration, fistule, drain);
• raclage, brossage, écouvillonnage, aspiration de cellules
desquamant spontanément (col utérin, bulle cutanéo¬
muqueuse, bronches, voies biliaires, aspiration après lavage
bronchoalvéolaire);
• ponction à l’aiguille d'un liquide (épanchement de
séreuse ou articulaire, liquide céphalo-rachidien, kyste, col¬
lection) avec ou sans contrôle écho-ou scannographique;
• ponction à l'aiguille d'un organe ou d'une tumeur (gan¬
glion, nodule thyroïdien ou mammaire) avec ou sans
contrôle échographique ou scannographique;
• apposition d'un tissu (pièce opératoire, biopsie) sur une
lame.
Prélèvements tissulaires
Ils sont effectués selon trois modalités : la biopsie, les pièces
opératoires et l'autopsie.
Biopsie
La biopsie consiste à prélever un fragment de tissu sur un
être vivant en vue d'un examen anatomopathologique. Par
extension, ce terme peut désigner le fragment tissulaire.
La biopsie peut être effectuée selon plusieurs modalités :
• par ponction à l'aide d'une aiguille coupante ou d'un tro¬
cart (foie, rein, os, etc.) : on obtient des cylindres de tissu
Figure 1.1
Carotte de ponction-biopsie hépatique. À gauche, vue
macroscopique de la lame : deux carottes de 1 cm. À droite, vue
microscopique d'une carotte colorée (* 50).
Figure 1.2
Biopsie de muqueuse colique prélevée à la pince lors d'une
endoscopie. À gauche, vue macroscopique de la lame : elle présente
3 biopsies de 1 à 2 mm de diamètre, sur quatre coupes. À droite, vue
microscopique d'une biopsie colorée (* 50).
3
Pathologie générale
de l'hétérogénéité d'une tumeur et d'observer une lésion
focale, mais importante pour le diagnostic;
3. le choix de la zone biopsiée : éviter les zones nécro-
tiques ou hémorragiques; sur la peau ou une muqueuse,
éviter les prélèvements trop superficiels; biopsier le gan¬
glion ayant fait l'objet d'une ponction cytologique moti¬
vant la biopsie;
4. la bonne préservation des tissus : ne pas étirer ou écra¬
ser les fragments, éviter le bistouri électrique «grillant» les
tissus;
5. le repérage topographique de biopsies multiples (flacons
différents répertoriés).
Pièces opératoires
Les pièces opératoires : exérèse partielle ou complète
d'un ou de plusieurs organes, séparés ou en monobloc
(figure 1.3).
Figure 1.3
Pièce opératoire : pièce d'œsogastrectomie pour cancer du bas
œsophage (flèche). A. Pièce fraîche. B. Pièce après fixation dans une
solution de formol.
Autopsie
L'autopsie (ou nécropsie) correspond à un examen anato¬
mopathologique pratiqué sur un cadavre.
Les autopsies médico-légales sont pratiquées sur ordre de
la justice (réquisition du procureur, ou ordonnance d'un juge
d'instruction) dans tous les cas de mort suspecte, notam¬
ment lorsqu'il n'y a pas eu de délivrance de permis d'inhumer.
Les autopsies à but scientifique sont pratiquées dans les
hôpitaux, généralement à la demande des médecins qui
ont soigné le patient pendant son séjour à l'hôpital, éven¬
tuellement à la demande d'un médecin traitant pour un
patient décédé à son domicile.
N.8. : les autopsies médicales sont distinctes des dissections
anatomiques pratiquées dans les laboratoires d'anatomie des
facultés de médecine. Celles-ci sont pratiquées dans le cadre
de l'enseignement de l'anatomie et pour la recherche, sur des
cadavres qui sont des «dons de corps à la science».
Techniques d'étude morphologique
des prélèvements cellulaires
et tissulaires
La qualité des prélèvements conditionne la qualité de
l'étude anatomopathologique. Le médecin préleveur et
prescripteur a une responsabilité dans l'acte anatomo¬
pathologique en s'assurant de la bonne réalisation tech¬
nique du prélèvement et de son acheminement dans de
bonnes conditions au laboratoire (dans des délais brefs,
en respectant les règles de fixation, accompagné d'une
demande d’examen correctement renseignée).
Enregistrement
Lorsqu'un prélèvement parvient au laboratoire, il est enre¬
gistré et reçoit un numéro d'identification unique. Celui-ci
sera retranscrit sur les blocs et les lames, qui seront exa¬
minées au microscope après le traitement technique du
prélèvement. Chaque prélèvement doit être accompagné
d'une fiche de renseignements remplie par le médecin pres¬
cripteur qui doit mentionner :
1. l'identité du patient : nom, prénom(s), date de naissance,
sexe;
2 . le siège, la date (jour et heure) et la nature du prélève¬
ment (biopsie ou exérèse);
3. les circonstances cliniques et paracliniques qui ont
motivé le prélèvement et éventuellement les hypothèses
diagnostiques;
4. l'aspect macroscopique ou endoscopique des lésions
(un compte-rendu opératoire peut être utilement joint),
4
1. Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en médecine
éventuellement l'aspect d'imagerie, en particulier pour les
tumeurs osseuses;
5. les antécédents pathologiques du patient, en particulier,
dans la mesure du possible, les antécédents d'examens ana¬
tomopathologiques effectués dans un autre laboratoire et la
nature des traitements éventuellement administrés au malade;
6 . les nom et coordonnées du médecin prescripteur et
du préleveur, et éventuellement ceux des autres médecins
correspondants.
Techniques d'étude des cellules
Étalement des cellules sur des lames de verre
L'étalement est fait par le préleveur lors des cytoponctions
d'organes, des frottis, écouvillonnage, brossages ou apposi¬
tions. Ce geste simple doit être bien maîtrisé pour éviter un
écrasement des cellules, ou des amas, en plusieurs couches
peu interprétables (figure 1.4).
Cytocentrifugotion sur lame de verre
Le liquide (naturel, ou d'épanchement, ou de lavage) est
acheminé au laboratoire où il est centrifugé directement
sur une lame de verre, sous forme de pastille (figure 1.5).
Fixation des étalements
Elle se fait soit par simple séchage à l'air pour la coloration de
May-Grünwald-Giemsa (figure 1.6), soit par immersion dans
l'alcool-éther, ou par application d'un aérosol de laque fixante
pour les colorations de Harris-Schorr, ou de Papanicolaou
(frottis cervico-utérins notamment [figure 1.7]).
Afin d'éviter l'altération des cellules par autolyse, la fixa¬
tion, la cytocentrifugation et la coloration doivent être
effectuées rapidement après l'obtention du prélèvement :
Figure 1.4
Ponction cytologique. À gauche : projection du produit de ponction
à l'aiguille sur une lame. Au centre : la goutte est étalée, tirée à l'aide
d'une autre lame. À droite : lame d'un étalement cytologique après
coloration.
• fixation des frottis cervico-utérins par le médecin préleveur;
• acheminement rapide d'un liquide à l'état frais au labora¬
toire;
• et coloration au MGG sans délai excessif de lames
séchées à l'air.
En cas de besoin (par exemple, recueil d'un liquide en
dehors des heures d'ouverture d'un laboratoire) un liquide
peut être provisoirement stocké dans un réfrigérateur à + 4 °C.
Figure 1.5
Cytocentrifugation d'un liquide d'ascite. À gauche :
cytocentrifugeuse. À droite : spot de cytocentrifugation sur lame
après coloration.
Produit de cytoponction d'un ganglion lymphatique de lymphome
de Hodgkin ; étalement coloré au May-Grünwald-Giemsa.
5
Pathologie générale
Figure 1.7
Frottis cervico-utérin : étalement coloré au Papanicolaou.
Étalement des cellules en monocouche
Cette technique moins répandue consiste à recueillir les cel¬
lules par ponction (séreuse, organe plein...), ou par frottis
(col utérin) et à les transmettre au laboratoire dans un liquide
conservateur. Les cellules présentes dans le flacon du fixateur
sont ensuite remises en suspension et éventuellement sou¬
mises à une dispersion par gradient de densité. Ensuite on
effectue un processus de concentration (par filtration et/ou
centrifugation). Enfin, les cellules sont transférées en couche
mince sur une lame et sur une pastille de taille déterminée.
L'analyse d'un liquide peut également se faire après fixation
et inclusion en paraffine d'un culot de centrifugation , qui est
alors effectué de la même façon qu'un prélèvement tissulaire.
La technique de prise en charge d'un prélèvement cyto¬
logique étant rapide (environ une heure), un résultat urgent
peut être donné au médecin prescripteur de l'examen le
jour même du prélèvement. Des colorations spéciales et
des réactions immunocytochimiques peuvent également
être effectuées, à condition de disposer du nombre de
lames nécessaires (d'où l'importance des renseignements
cliniques fournis à la réception du prélèvement).
Un examen cytopathologique fournit des rensei¬
gnements souvent partiels, voire sans certitude. Par
exemple, les anomalies cytoplasmiques et nucléaires
observées dans des cellules cancéreuses, peuvent
être difficiles à distinguer de modifications cellulaires
induites par des phénomènes inflammatoires ou régé¬
nérâtes. En outre, lors de l'étude de cellules isolées, des
critères importants du diagnostic d'un cancer tels que
l'architecture du tissu néoplasique et ses relations avec
le tissu sain ne sont pas analysables. L'examen cytopa¬
thologique est le plus souvent un examen de dépistage
ou d'orientation diagnostique. Un contrôle par biopsie
peut être nécessaire avant toute thérapeutique.
Techniques d'étude des tissus
La technique de base comporte plusieurs étapes : la fixation,
l'inclusion en paraffine, la confection de coupes et leur colo¬
ration. Avant la fixation, il est possible d'effectuer sur le tissu
frais des appositions sur lames pour une étude cytopatholo¬
gique, et des prélèvements pour des techniques particulières :
• la congélation;
• la fixation adaptée à la microscopie électronique;
• la mise en culture pour étude cytogénétique, ou en sus¬
pension cellulaire pour étude par cytométrie en flux.
En ce qui concerne les pièces opératoires, une étape
d'analyse macroscopique est indispensable, avant (idéale¬
ment) ou après la fixation de la pièce.
Étude macroscopique
L'examen macroscopique détaillé est une partie essentielle
de l'étude d'une pièce opératoire : la pièce est examinée,
mesurée, pesée, palpée puis disséquée (figure 1.8). Chaque
lésion est repérée sur un schéma et éventuellement pho
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